老人ホーム 有料老人ホーム探しは介護施設紹介センター ケアプロへ。東京 神奈川 千葉 埼玉を中心に全国の老人ホームをご紹介

老人ホーム・介護施設　資料請求・見学会申し込み

■ 資料請求・見学会申し込みBOX
BOXの中身
■　資料請求
ありません
■　見学会申込
ありません



お客様の情報入力画面
“＊”の付いた項目は送信の際の必須項目です。
■　お申込み者様
＊ お名前 姓　名
郵便番号 　
＊ 住所１
＊都道府県・市区町村まで　例）東京都世田谷区
住所２
＊町名番地以降　例）玉川3-15-12-206　
＊資料の配送をご希望の方は、配送物が届くようにご記入ください。
＊ 電話番号 　
携帯電話番号 　
FAX番号 　
＊ Ｅメール
＊ 確認用
■　ご入居予定の方
＊ お名前 姓　名　
＊ 年齢
性別
＊ お申込み者様
とのご関係
介護について
＊ 介護度

もの忘れ
その他
備考 お身体の状況、医療行為等、気になる事があれば、ご記入ください。
■　その他の情報
入居一時金ご予算

月額ご予算
お探しの地域
入居予定時期
その他 ご要望・ご質問等ございましたらこちらへ

個人情報の取扱に関する事
より詳しい個人情報の取扱い規定につきましては、当社「個人情報取扱について」をご覧下さい。
同意する　同意しない

BOXの使い方
施設紹介のページから
・資料請求BOXへ入れる
・見学申し込みBOXへ入れる
をクリックしたあと、
・BOXの中身を見る
ボタンで、入力ページに行き、必要情報を入力して下さい。
他の施設紹介ページからのBOXデータは残りますので、一度に複数施設の資料請求・見学申込が可能です。
一度にBOXに入れられるのは、最大５施設までです。

ケアプロデュース
老人ホーム・介護施設紹介センター
フリーダイヤル　0120-17-6246
相談・紹介　無料です！！　イ～ナ　ロウジンホーム
見学時にはケアプロデュースからの紹介とお伝え下さい