老人ホーム選びの専門家におまかせ相談|老人ホーム選びの専門家ケアプロデュース | 有料老人ホーム情報館までお気軽にお問い合わせください。

  • HOME
  • ケアプロの特徴
  • 介護お役立ちガイド
  • 事業者様向けサービス
  • 有料老人ホーム情報館

有料老人ホーム情報館,有料老人ホーム,老人ホーム,有料老人ホーム情報館,情報,情報館,相談,東京,世田谷,神奈川,横浜

おまかせ相談

ご要望にあった施設をお探しします。施設入居の相談、紹介、一括資料請求はすべて無料です。
「認知症でも入れるところはあるの?」
「在宅医療を受けていますが入れる施設はありますか?」
などお気軽にご相談ください。
お電話でのご相談は、0120-16-6246まで。メールでのご相談は、下記フォームに記入のうえ、お問合せください。

 

は必須項目です

入居予定時期

入居予定時期  1ヶ月以内 3ヶ月以内 6ヶ月以内 その他 急いでいる

ご予算

入居時費用    ~
※お1人あたりのご予算を選択してください。
月額費用    ~
※お1人あたりのご予算を選択してください。
お探しの地域 
その他 ご要望、ご質問がございましたらこちらへご記入ください。

お申込者様

氏名(相談者)   例)ケアプロ 太郎
ふりがな(相談者)   例)けあぷろ たろう
郵便番号

※郵便番号を半角で入力すると自動的に住所が入力されます。

都道府県 
市町村   例)世田谷区玉川
番地  例)3-14-5 柳小路北角2F

※資料の配送をご希望の方は配送物が届くようにご記入ください。

マンション・アパート名
電話番号   例)03-5491-5005
携帯電話番号  例)090-1234-5678
FAX番号
メールアドレス   例)carepro@careproduce.com
メールアドレス(確認)   ※確認の為再入力

ご入居予定の方


2人(ご夫婦)でのご入居をご希望の方はチェックをいれてください。
お名前   例)ケアプロ 太郎
お名前ふりがな   例)けあぷろ たろう
年齢 
性別 男性  女性
お申込者様とのご関係 
今いる場所 同居
別居
独居
入院中 病院名 
老健 老健名
その他
介護について 介護が必要  介護は不必要  将来介護が必要
介護度  自立 要支援1 要支援2
要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
不明 申請中 区分変更中
認知症(もの忘れ) あり  多少あり  なし
歩行 自立 杖歩行 歩行に介助が必要 車椅子
歩行不可 外出時車椅子
排泄
自立 介助が必要 ポータブルトイレを使用 オムツ使用
食事
普通食 軟食(おかゆ) 刻み食 治療食
麻痺 部位:
病気 病名・症状等わかる範囲でご記入ください。
医療処置  あり なし
尿バルーンカテーテル 人工肛門(ストマ) じょくそう(床ずれ)
胃ろう 鼻腔栄養 中心静脈栄養(IVH) ペースメーカー
気管切開 → たんの吸引 1日
在宅酸素 → 日中L 夜間L
インスリン →  1日回      寝る前
人工透析 →週
その他医療処置

同時にご入居される方

お名前 
お名前ふりがな 
年齢 
性別 男性  女性
お申込者様とのご関係 
今いる場所 同居
別居
独居
入院中 病院名 
老健 老健名
その他
介護について 介護が必要  介護は不必要  将来介護が必要
介護度  自立 要支援1 要支援2
要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
不明 申請中 区分変更中
認知症(もの忘れ) あり  多少あり  なし
歩行 自立 杖歩行 歩行に介助が必要 車椅子
歩行不可 外出時車椅子
排泄
自立 介助が必要 ポータブルトイレを使用 オムツ使用
食事
普通食 軟食(おかゆ) 刻み食 治療食
麻痺 部位:
病気 病名・症状等わかる範囲でご記入ください。
医療処置  あり なし
尿バルーンカテーテル 人工肛門(ストマ) じょくそう(床ずれ)
胃ろう 鼻腔栄養 中心静脈栄養(IVH) ペースメーカー
気管切開 → たんの吸引 1日
在宅酸素 → 日中L 夜間L
インスリン →  1日回      寝る前
人工透析 →週
その他医療処置

その他

その他 ※お身体の状況、医療行為等、気になることがあれば、ご記入ください。
このサイトを何で知りましたか? Yahoo!  Google  新聞  雑誌  パンフレット  ケアプロなび
病院からの紹介  行政からの紹介  ケアマネージャー様からの紹介
知人から聞いて  その他 (

個人情報の取り扱いについて
*同意する 同意しない

登録はこちらから
  1. こちらから「資料請求」「有料老人ホーム見学」「その他ご質問」について、簡単にご依頼いただけます。
  2. 有料老人ホーム検索の結果一覧でご確認いただける詳細ページからご資料・見学の申し込みが行えます。
  3. 老人ホーム検索の検索の結果一覧でご確認いただける紹介ページからご資料・見学の申し込みが行えます。
  4. 来館相談予約
選択した施設を請求す る

表示モード切替

データを送信中です。
Loading 0%